Sono e obesidade (para médicos- publicado na Revista da ABESO)

A restrição de sono é um dos grandes efeitos do estilo de vida moderno e questionários americanos demonstram claramente que o número de indivíduos com sintomas relacionados a essa restrição vem crescendo progressivamente, assim como o número total de horas dormidas como um todo vem se reduzindo,principalmente durante a semana. Um questionário simples com residentes de endocrinologia no Hospital das Clínicas (mesmo os que não dão plantão) mostra 90% dos mesmos com restrição durante a semana e compensação de fim de semana. Considerando que o sono ocupa cerca de 1/3 de nossas vidas e não podemos viver sem ele, é de se esperar que essa restrição traga sérios malefícios a nossa saúde.

                De fato, inúmeros trabalhos publicados recentemente sugerem uma maior mortalidade e maior risco de eventos cardiovasculares (Risco relativo aproximado de 1,3) para quem dorme menos de 7 horas por noite. O mesmo acontece para quem dorme em excesso, porém essa é uma condição bem mais rara e não vai ser detalhada nesse texto.

O interessante, e muito pouco comentado, é que também existem diversos estudos que correlacionam a restrição de sono com a prevalência de obesidade em populações gerais, sendo que a relação mais forte ocorre em crianças e adolescentes. Nessas faixas etárias, todos os estudos transversais mostraram relação positiva. Já em adultos, 13 de 19 estudos também encontraram essa relação, na maior parte das vezes, em U, com menor incidência de obesidade entre aqueles que dormiam entre 7 a 8 horas. É muito difícil compilar esses estudos e chegar a dados definitibos devido a diferentes comparações e populações, mas a aparente relação pode ser explicada com base nos conhecimentos atuais.  

                Estudos clássicos já demonstraram que indivíduos privados de sono (4 horas VS 8 horas) tendem a ter escores de fome mais altos e de saciedade mais baixos, com preferência nítida por alimentos mais calóricos. Uma das razões seria um aumento da grelina e redução da leptina nesses indivíduos no dia seguinte ao que dormiam menos. Um recente estudo com neuroimagem demonstrou que indivíduos privados de sono têm aumento do estímulo hedônico ao visualizarem alimentos mais calóricos, com óbvias conseqüências. Além disso, é claro que quanto maior o tempo de vigília, maior a exposição a alimentos e também a álcool. Provavelmente, porém, não é só o aumento da ingestão que estaria envolvido nessa relação. Uma provável redução do gasto energético foi aventada, porém, até o momento, não há uma demonstração precisa de que isso ocorra, embora dados (e o bom senso) sugerem uma menor carga de atividade física programada naqueles indivíduos privados de sono. Como a fisiopatologia da obesidade é complexa, outros fatores também já foram estudados, como a disrupção no ritmo ultradiano do cortisol (levando a maior lipogênese por maior área sob a curva de secreção do hormônio), alterações na sinalização de insulina (com maior sensibilidade em tecido adiposo, também favorecendo lipogênese) e um aumento da oxidação preferencial de carboidratos em detrimento de gorduras (quociente respiratório mais alto).

                Cabe ressaltar que a quantidade de horas de sono é apenas uma entre inúmeras variáveis que podem relacionar sono e obesidade. Qualidade do sono, exposição à luz noturna, proporção de sonos de onda lenta e sono REM, trabalho noturnos, jet-lag social, apnéia do sono e sazonalidade são alguns dos fatores que também já se mostraram associados à obesidade e cada um deles mereceria destaque em um artigo como este.

                Estabelecida esta relação, com todas as críticas que se possa fazer a estudos transversais, que não estabelecem causa e efeito, resta uma outra dúvida importante: em um indivíduo que iniciará um programa de perda de peso, a privação de sono pode atrapalhar esse intento? Há menos estudos que avaliaram esse tema, mas aparentemente sim.

                Em um ensaio clínico com alimentação pré-montada, um questionário do sono foi realizado e aqueles que dormiam menos de 7 horas por noite tinham um risco relativo para perder mais de 10% do peso de 0,7, ou seja, uma maior dificuldade de perder peso, valores que permaneceram significativos mesmo após um ano de tratamento.

                Já em um estudo cross-over com 10 indivíduos com sobrepeso que faziam restrição calórica moderada por 2 semanas dormindo 8 horas ou 5 horas e meia, no período de menor sono, a perda de massa magra foi 60% da total, provavelmente devido a um quociente respiratório mais alto, com maior oxidação de carboidrato e maior conservação de gordura.

                Compilando todos esses dados, é claro que há ainda muitas dúvidas a serem respondidas, mas um bom questionário sobre o sono e orientações para uma noite bem dormida devem fazer parte de uma consulta clínica de indivíduos que desejam emagrecer.

                Tentar entender melhor os motivos que levariam à essa relação sono-obesidade também nos poderá ajudar a conhecer melhor a fisiopatologia da obesidade e encontrar novos tratamentos. E, por fim, como promoção à saúde, devemos identificar e tentar corrigir alterações no sono de nossos pacientes, pois estão claros os malefícios a longo prazo da privação de sono, não apenas na obesidade, mas em diversas outras doenças e na mortalidade geral.

 

 

Leitura recomendada:

Penev PD. Update on energy homeostasis and insufficient sleep. Journal of Clinical Endocrinology and Metabology 2012; 97 (6): 1792-1801

Killick R, Banks S, Liu PY. Implications of sleep restriction and recovery on metabolic outcomes. Journal of Clinical Endocrinology and Metabology 2012; 97 (11):3876-3890

Klingenberg L, Sjödin A, Holmbäck U, Astrup A, Chaput JP. Short sleep duration and its relation with energy metabolism. Obesity Reviews 2012; 13:565-577

 

 

O efeito das festas de final de ano no peso

Época de final do ano é sempre igual: muitos eventos, confraternizações, fora as festas do Natal e do Reveillon - muito difícil para fazer dieta e controlar o peso. Vivo isso diariamente no consultório, com pessoas preocupadas com o peso nesa época, que estão indo bem, mas tem medo de voltar a ganhar peso; gente que está perdendo e para de perder e uma série de outras situações... Pode parecer um problema menor, mas não é.
Um estudo publicado há mais de 10 anos na revista New England (a mais prestigiada do mundo) mostra que em pessoas que não estão em dieta, a tendência é de um ganho de peso importante nessa época e a perda posterior a esse período é inferior ao ganho. O que se conclui do texto, portanto, é que uma das grandes razões para que as pessoas engordem ao longo da vida é esse ganho de peso do final do ano! Pois assim o processo continua e cada ano, você engorda um pouquinho mais.
Existe uma idéia geral que nós engordamos ao longo da vida, mas isso não é um processo natural: mudamos a composição corpórea (exemplo: mais gordura na região abdominal), mas não deveríamos engordar, pelo menos isso não acontecia com nossos antepassados - o excesso de comida que acumulamos ao longo da vida, e que comemos apenas por excesso de disponibilidade, é que é o grande responsável por engordarmos.
Isso não significa que você deve ficar neurótico no final de ano e não aproveitar as festas. Significa que deve controlar seu peso antes das festas e após e caso aja algum ganho, tente voltar a seu peso o mais rápido possível para evitar esse fenômeno.
Outro aspecto é o de pessoas que perderam muito peso e estão em fase de manutenção. Um estudo com mais de 5000 pessoas que perderam mais de 16 kgs e conseguem manter essa perda, mostra que uma das estratégias é nunca perder o controle do que come, ou seja, não exagerar nem mesmo em datas comemorativas. De novo, não é que não se possa aproveitar, mas é preciso ter controle. Se pretende comer um pouco a mais, planeje previamente o que comerá - o maior problema é aquela idéia "já que já fugi da dieta mesmo, vou aproveitar e me esbaldar". Fugir um pouquinho e de maneira planejada e consciente, é muito diferente de "enfiar o pé na jaca". Isso pode atrapalhar meses de controle de peso!
Pensem nisso, e boas festas!

Axel Munthe, O Livro de San Michele e a Medicina

Recentemente, li o 'O Livro de San Michele', do médico sueco Axel Munthe, publicado em 1929 no final de sua vida, que conta memórias de seu passado como médico da alta sociedade, mas também dos pobres em grandes desgraças, até o momento em que se cansou de tudo isso e foi morar numa Villa que ele próprio construiu em Anacapri, na Ilha de Capri, próximo a Nápoles. O livro é muito bonito e recomendo fortemente, mas também me surpreendi com a franqueza que Axel (provavelmente no final da sua vida, sem muito a perder) tem ao falar sobre algumas questões médicas e tenho certeza que, se fosse hoje em dia, publicado, ele seria muito criticado. Axel Munthe diz claramente em alguns momentos do livro que "inventava" diagnósticos para alguns pacientes como um método terapêutico, isto é, dizendo que sintomas de caráter psicológico eram, na realidade, doenças com um diagnóstico estabelecido (que hoje soa absurdo, como colite ou apendicite), e que, com estes diagnósticos firmados, estes pacientes se sentiriam melhores e mais dispostos, melhorando seus sintomas e respondiam muito bem a tratamentos-placebo. Ele também recomenda a um amigo médico que está perdendo pacientes que este deve se entitutular especialista em massagens (por, como todo sueco, saber um pouco do assunto) e esse acaba virando uma referência, recebendo, inclusive, milionários americanos em busca de sua "miraculosa" massagem. Embora sejam hoje considerado métodos eticamente duvidosos, é interessante observar como numa época de restritos conhecimentos científicos, médicos renomados e de bom caráter (é fácil perceber que Munthe era uma pessoa caridosa) se utilizava desses meios para se obter respostas clínicas favoráveis (os resultados práticos da massagem, segundo Munthe, eram expressivos). Munthe também cita como a hipnose era vastamente utilizada na época (nem sempre da melhor maneira, como deixa claro sua insatisfação com seu antigo mestre Charcot) e como se acreditava no seu poder de cura.
Devo observar que ainda hoje existam grandes dúvidas sobre a existência de algumas doenças, como a fibromialgia, a síndrome da fadiga crônica, a síndrome do intestino irritável, o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, entre outros. E muitos médicos e pesquisadores acreditam que estamos superdiagnosticando algumas condições e medicalizando-as em excesso, nos aproximando daquilo que Munthe comenta em seu livro. Não pretendo aqui discutir a existência ou não dessas doenças, tema complexo demais e do qual também não sou especialista e também não advogo a "invenção" de doenças para tratar pacientes, quero deixar claro. Estou convicto, porém, que todo médico deveria estudar mais a fundo a história da medicina, aprendendo com erros que já foram cometidos, entendendo como o conhecimento científico cresceu através dos anos e não esquecendo que o mais importante, sempre, é gerar o bem-estar do paciente. Se conseguirmos  isto, sem é claro, causar nenhum mal, estaremos nos aproximando dos ideais médicos de Hipócrates.
O que Munthe e seu amigo massagista é considerado altamente questionável hoje em dia, mas acredito que o poder da cura pode muitas vezes estar na palavra e na sensibilidade de um médico, muito mais do que em remédios.
Leitura recomendada!

A dificuldade de se mudar uma idéia

Hoje vou escrever aqui uma frase dita pelo Prêmio Nobel de Física de 1918 Max Planck a respeito do conhecimento científico: "An important scientific innovation rarely makes its way by gradually winning over and converting its opponents: it rarely happens that Saul becomes Paul. What does happen is that is opponents gradually die out and that the growing generation and that the growing generation is familiarized with the idea from the beggining" Numa tradução minha seria "Uma inovação científica importante dificilmente passa a ser aceita por gradualmente vencer as antigas e converter seus oponentes: raramente acontece de Saul virar Paulo. O que acontece é que seus oponentes morrem lentamente e a nova geração se familiariza com a idéia desde o início". Essa pode até parecer uma frase simples, mas carrega um significado muito forte em todas as areas científicas. O conhecimento que recebemos como básico no início de nossa formação se enraiza e é muito difícil que aceitemos que aquilo que sempre acreditamos como verdadeiro se mostre completamente equivocado. Inúmeras mentes brilhantes caíram nessa armadiha- imagine estudar uma vida toda um assunto e no final descobrir que tudo o que você sempre acreditou era errôneo. Muitos estudiosos consideram suas ídéias como filhos e a defendem com unhas e dentes. Na Medicina isso é muito comum e em geral é, de fato, necessário décadas para uma idéia que comece a surgir em artigos hoje seja vastamente aceita- e é por isso que é fundamental ao médico estar sempre atualizado com artigos científicos e ter uma boa dose de discernimento ao saber quem é que defende uma ou outra idéia. O Diabetes é uma área que vem gerando muitas controvérsias nos últimos anos, em vários aspectos. Diversos estudos mostram que para um diabético de longa data, um controle estrito da glicemia (com riscos de hipoglicemia) pode até ser maléfico; o uso de insulina em diabéticos tipo 2 (que não tem deficiência de insulina) pode também ter consequências ruins em casos que antes se advogava o uso... Mas muitos pesquisadores renomados ainda defendem as antigas posições. Mais ainda: existe uma teoria, que muitos pesquisadores novos defendem, que mudaria totalmente o que se conhece sobre o diabetes, mas que ainda é raramente citada na literatura, embora haja uma série de experimentos que pareçam comprovar que ela esteja certa, embora não pronta, sobreo papel do excesso de insulina na gênese da doença (ao contrário do que se achava que esse excesso era conseqüência de uma má ação da insulina nos órgãos). A Obesidade também corre esses riscos e vou dar um exemplo que todos entendem: ainda é arraigado nas pessoas (e nos médicos) a idéia de que é gordo quem come muito e não se exercita e não há segredos para se emagrecer, é só fechar a boca e ir para a academia. Sabemos hoje que diversos fatores influenciam o ganho de peso, como genética, poluição, determinados alimentos, bactérias intestinais, temperatura ambiente, amamentação e muito mais... Mas também existem provas que alterações hormonais podem fazer as pessoas comerem muito e não se exercitarem como conseqüencia e não causa da obesidade! Sim, isso parece loucura e eu mesmo não sei se acredito! Sim e é por isso que antes de rechaçarem de vez essa idéia e muitas outras, lembrem-se de Max Planck. Podemos nunca mudar de idéia sobre algo que acreditamos, mas quem acreditava na época de Galileu que a Terra girava ao redor do sol e não vice-versa?

Colesterol e triglicérides: Jejum ou não jejum? Eis a questão

Praticamente todos os laboratórios de coleta de sangue exigem, para a coleta de colesterol total e suas frações e do triglicérides, jejuns que variam de 8 a 12 horas. De fato, a maior parte dos estudos e posicionamentos de sociedades médicas que falam sobre o colesterol avaliaram os exames de pacientes em jejum e essa é uma maneira lógica e clara de uniformizar as medidas para a população geral.
Mas aqui há um problema: passamos a maior parte do nosso dia em período pós-prandial com jejuns menores de 8 horas e há uma série de estudos que mostram que a aterosclerose (isto é, de maneira simples, a deposição de gordura em nossas artérias) acontece principalmente nesse período pós-alimentar, quando absorvemos a gordura que comemos e também produzimos gordura em nosso fígado. Ou seja, é possivel que ao fazer exames em jejum deixamos passar pessoas que tem níveis mais altos de lípides na maior parte do dia!
Há uma série de evidências que mostram isso que disse com os triglicérides, que são partículas de gordura que rodam nosso corpo carregadas por protéinas e que sobem após a alimentação. Na maior parte dos indivíduos fazendo uma alimentação balanceada, essa subida não é expressiva, mas alguns indivíduos (como diabéticos) podem ter subidas mais pronunciadas, assim como após nos alimentarmos com muita gordura (exemplo: churrasco, feijoada). E essa subida de triglicérides após a refeição tem uma capacidade maior de prever indivíduos sob risco de desenvolver doenças cardiovasculares (AVC, infarto) do que as medidas em jejum (principalmente mulheres).
No caso do colesterol, não há grandes variações nas dosagens antes e após as refeições, o que quer dizer que não seria preciso o jejum, visto que o nível não muda sensivelmente.
O grande problema é que é muito difícil de uniformizar essas medidas no dia-a-dia, portanto o médico deve ter uma boa capacidade de interpretação. Por exemplo: quanto tempo após comermos seria melhor a medição? Que tipo de alimentos devemos comer antes da medição? Quais seriam os valores de corte? Não temos essas respostas.
O que me parece sensato, mas isto se trata de uma opinião pessoal, é que podemos dosar o triglicérides de 4-6 horas após uma refeição padrão daquele indivíduo (isto é, uma refeição semelhante àquela que ele faz a maior parte dos dias), que é quando os níveis estão mais altos, para uma avaliação melhor da trigliceridemia pós-prandial e podemos colher o colesterol junto (desde que a medida do LDL- uma das frações do colesterol- seja dosada e não apenas calculada por meio de fórmulas pelos laboratórios). Medidas com menos tempo de jejum, porém, também podem nos ajudar.
Com essas informações, seria muito mais fácil para um paciente dosar seus exames a qualquer momento do dia e aumentaríamos a aderência em exames de sangue e, consequentemente, na consulta médica. Mas para isso, ainda temos que convencer os laboratórios!
Para terminar, quero dizer que podemos ter melhores estimativas de risco com a medida dos triglícéries pós-prandial, com objetivo de identificar os pacientes que devem se cuidar mais, realizar outros exames e se beneficiar de alguns tratamentos, mas ainda há muitas dúvidas para serem respondidas.

Hipoglicemia em diabéticos

Embora o diabetes seja caracterizado por níveis altos de glicose no sangue, um dos maiores medos do tratamento dos diabéticos é exatamente o contrário, a hipoglicemia (níveis baixos de glicose). A razão é muito simples:na tentativa de baixar esses níveis, eles acabam baixando mais do que deveriam1 Isso é comum com alguns remédios orais (como as sulfas), mas ainda mais freqüente com o uso da insulina. Nos diabéticos do tipo 1, ou seja, aqueles que não produzem insulina e portanto necessitam de insulina exógena para viver, com várias aplicações ao dia, a presença de hipoglicemias é praticamente inevitável para quem quer atingir um bom controle. O importante é que sejam hipoglicemias leves (acima de 60mg/dL nos aparelhos de ponta de dedo), infreqüentes e sintomáticas, isto é, que o paciente saiba reconhecê-las e tratá-las prontamente. Deve-se também evitar ao máximo hipoglicemias noturnas. Quando um diabético tem muitas hipoglicemias, ele passa a ter menos sintomas e isso pode ser perigoso, pois hipoglicemias graves podem ter conseqüências sérias. É importante ressaltar isto, pois é comum diabéticos referirem estar felizes por não ter mais os incômodos sintomas da hipoglicemia. Os mais comuns são sudorese, mal estar, tremores, mas pode ocorrer desmaios. Também é comum, principalmente em idosos, sintomas neurológicos como confusão mental, perda de memória, atitudes estranhas... Em geral, os sintomas melhoram após comer.
O ideal é comer alimentos ricos em glicose e de rápida absorção: suco, água com açúcar, bolacha, fruta, balas. Chocolate e leite não são recomendados pois tem gordura e com isso a absorção é mais lenta e a hipoglicemia demora mais para resolver. Outra coisa importante: deve-se comer com moderação, isto é: um copo de água com açúcar ou 1 fruta ou 2 balas ou 2 bolachas ou 1 copo de suco ou refrigerante normal. A hipoglicemia costuma dar muita fome e se o diabético comer até esta fome passar, inevitavelmente a glicemia subirá muito, o que também é ruim! Portanto, é preciso ter paciência, comer um pouquinho e esperar 15 minutos para repetir a ponta de dedo. Caso ainda esteja baixo, repetir o procedimento!
A Sociedade Brasileira de Diabetes tem ainda algumas outras recomedações: http://www.diabetes.org.br/perguntas-e-respostas/122-como-cuidar-de-uma-hipoglicemia#.UASB0pJixVo.facebook.

Vício a comida

É possível definir vício a comida? Como podemos chamar alguém de viciado se somos todos obrigados a comer? E esse vício, se existir, é por conta de algum nutriente específico, como o açúcar, por exemplo? Não há consenso na literatura médica sobre isso, mas os avanços que vem existindo nessa área nos últimos anos rendem discussões bastante acaloradas.
A situação que mais lembra uma atitude de um "viciado" seria a compulsão alimentar em que pessoas comem grande quantidade de comida em um espaço curto de tempo, sem controle e se arrependendo muito depois, por saber que foi exagerado e poderá ter conseqüências negativas.
Para os psiquiatras, vício é melhor chamado de dependência e envolve 7 itens (para alguém ser dependente, apenas 3 desses itens são necessários):
1- tolerância
2 - sintomas de abstinência
3 - usar mais e por período maior do que planejava
4 -desejo persistente de consumo ou incapacidade de controlar o uso
5 - passar muito tempo procurando, consumindo, ou se recuperando dos efeitos da substância
6 -interferência nas atividades cotidianas
7 -uso da substãncia a despeito de conhcer efeitos adversos.
Os 5 últimos itens são puramente psicológicos e é possível caracterizar dependência somente com eles, mas como precisamos comer, é mais difícil separar o que é "uso" do que é "abuso".
Já os dois primeiros poderiam permitir a definição de dependência física. Em ratos, alguns experimentos com açúcar mostram que pode sim existir sintomas de abstinência, mas estes experimentos estão muito distantes do padrão de consumo alimentar humano (os ratos passavam muitas horas de jejum absoluto e depois tinham acesso a açúcar puro). Não há descrição clara, até o momento, de síndrome de abstinência em humanos.
Em relação à tolerância também é muito difícil de se definir. Em relação ao açúcar, por exemplo, sabe-se que crianças costumam gostar mais do que adultos e esse argumento é completamente inverso ao que se conhece como tolerância. Por outro lado, indivíduos obesos apresentam uma quantidade menor de receptores de dopamina, que geram recompensa. Não se sabe se é causa ou coseqüência, mas, se for conseqüência, isso significaria que esses indivíduos necessitariam de mais comida para alcançar o mesmo prazer, caracterizando tolerância.
Como se vê, é muito difícil tirar conclusões. Ao que parece, drogas agem em circuitos neurais semelhantes aos da comida, mas ainda estamos longe de provar que alguns alimentos viciem, no sentido estrito da palavra. O que talvez exista sejam pessoas mais propensas a desenvolver um comportamento de dependência à comida, tanto física como psicológica.