Jornal Nacional e a reportagem errada sobre a metformina!

Vou fazer umas contas simples aqui, se quiserem me ajudar a melhorar meus números, fiquem a vontade. Audiência do JN - aproximadamente 18.000.000 (30 pontos no IBOPE que corresponde a 188 mil domicílios ou cerca de 600.000 pessoas) - considera-se 70% da população acima de 25 anos, em que temos uma prevalência de diabetes conhecido ao redor de 6,5%- consideramos então que 50% tomam metformina (esse é um dado mais chutado - tecnicamente quase todos os DM2 deveriam usar, mas acr...edito que alguns não usem nada, outros usem só sulfa, insulina, etc) - ainda assim seriam por volta de 410 mil, sendo que metade deles (segundo dados da Globo) da classe C,D e E que não tem acesso rápido e fácil a médicos para tirar suas dúvidas, ou seja 205 mil, embora boa parte dos de classe mais alta tb não procurem o médico para tal. Vou considerar então que 1/4 pare de tomar medicação por conta da reportagem, ou seja, ao redor de 100 mil. O UKPDS mostrou uma redução de mortalidade com metformina de 36% após 10 anos com metformina (que lembrando, não tinha nada a ver com a matéria e foi incluída na lista por má interpretação do texto da ANVISA) - em estudos clínicos recentes, a mortalidade em diabéticos gira ao redor de 1,5% ano (e em geral pacientes em estudo clínico são mais saudáveis que a população geral) - a maioria usando Metformina - portanto se eles parassem de tomar, chegaríamos a 2,31% (se a mortalidade fosse 2,31% sem MTF e o Odds de 0,64 com MTF, chegaríamos a 1,5%) - com isso, de mortalidade total, da nossa população de 100.000, morreriam 2310 diabéticos sem MTF e só 1500 se continuassem a usar -

a reportagem mal elaborada do JN seria responsável por 810 mortes por ano!
isso pq fui moderado nas estatísticas e não considero quem não viu o Jornal e foi avisado por parentes e amigos, nem considero outros desfechos que não mortalidade geral. Também não entro no mérito da questão dos incretínicos.
A mídia deve ser mais cuidadosa ao querer fazer reportagens bombásticas - nesse caso, não concordo (nem a SBEM, SBD e ABESO) sobre a matéria como um todo, mas aqui estamos falando sobre algo que nem a ANVISA disse e que partiu da falta de informação dos jornalistas pura e simplesmente.
Uma retratação da matéria torna-se urgente!

Notificação de efeitos colaterais de análogos do GLP-1 (Byetta, Victoza) e inibidores de DPP4 (Galvus, Onglyza, Trayenta, Januvia) pela ANVISA - nada de sensacionalismos

Essa publicação no Diário Oficial sobre o grande caso de notificações de efeitos adversos de medicações anti-diabéticas e riscos pancreáticos (e até câncer de pâncreas) será com certeza amplamente divulgada pela mídia, principalmente no que se refere ao uso de análogos de GLP-1 para perda de peso, em indivíduos sem diabéticos.
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/up/Alerta%20Terap%C3%AAutico%20Vers%C3%A3o%20DOE.pdf

 Antes que haja histeria, é importante ressaltar alguns pontos que nem sempre são destacados,, nem pela mídia, nem pela ANVISA

1) -notificação está longe de significar causalidade - é fácil entender que se alguém sofreu um acidente de trânsito e estava usando novalgina há 1 semana, a novalgina não é a causa do acidente, assim como alguém que tenha câncer pode estar usando várias medicações sem que nenhuma delas esteja relacionada ao aparecimento ou progressão do mesmo

2) é comum haver grande número de notificações relacionados a efeitos colaterais que acreditamos que a medicação possa ter e esse é um viés que às vezes é esquecido: se acho que o remédio dá alterações pancreáticas e meu paciente tem alguma alteração no pâncreas, notifico como relacionado. Por outro lado, se a pessoa tem algo que não me parece relacionado (uma infecção de vias urinárias em um remédio que nada tem a ver com as vias urinárias) não vou relatar. Assim, baseado em notificações, é extremamente comum acharmos um relato imenso de efeitos colaterais graves e, novamente, isso não implica causa e efeito

3) Não faz muito tempo, um artigo foi publicado baseado em notificações do FDA e assim como esse da ANVISA, mostrava um aumento de alterações pancreáticas associados a essas medicações. De modo interessante, um aumento no câncer de tireóide do tipo papilífero também foi visto, um tipo de tumor que nada tem a ver com a classe de medicãções (mas que pode ter sido notificado porque em ratos houve alguns casos de câncer medular de tireóide, que é completamente diferente do papilífero, mas que pode confundir não especialistas) - este é um exemplo de como notificações nada dizem. Esse aumento de notificações está documentado, foi revisto pelas agências regulatórias européias, americanas e outras e as medicações continuam sendo consideradas seguras. O dado novo da ANVISA em nada acrescenta para quem já acompanha o assunto de perto.

4) O uso de análogos do GLP-1 para perda de peso é considerado tratamento off-label, isto é, não previsto em bula. Isto não quer dizer que seja proibido ou seja má prática médica, sendo permitido pelo CFM (há um número enorme de medicações que são comumente usados off-label - antidepressivos para dor crônica e TPM, metformina para pré-diabetes, anti-epilépticos como estabilizadores de humor, etc). No caso dessas medicações, há estudos que mostram eficácia e segurança para não diabéticos e se eles não são aprovados, é porque a Indústria ainda não submeteu para aprovação (deve fazê-lo em breve) e porque, como o número de obesos é muito grande, as Agências sabem que, sendo aprovados, serão utilizados por um número imenso de pessoas e querem se resguardar (se um remédio tem 10% de efeito colateral e é usado por 1000 pessoas, apenas 100 terão efeitos colaterais, porém se um remédio tem 0,1% de efeito colateral e é usado por 1 milhão de pessoas, 1000 pessoas terão colateral).

5) O fundamental é que sejam medicações prescritas sob orientação médica especializada, que saiba manejar, conhece os riscos e os benefícios da medicação e do que leva ao uso de medicação. Ainda tratamos a obesidade como um problema estético e fácil de ser resolvido, sendo que toda a literatura mpedica mostra que é um problema de saúde gravíssimo, crônico, recidivante e raramente "curável". Dizer que uma medicação não deve ser usada "só para emagrecer" demonstra um enorme preconceito.

6) Demonizar tratamento para peso é uma das maiores barreiras para se atingir bons resultados (e isso inclui cirurgia bariátrica, que ainda é muito criticada, inclusive pela classe médica). É papel da imprensa, das agências regulatórias e dos médicos deixar claro que a perda de peso é fundamental para pessoas obesas (principalmente com doenças associadas) e que não é fácil ("fechar a boca e fazer atividade física" leva apenas 15% dos obesos a perdas de peso significativas após 2 anos!).

Médicos passam uma semana no SPA

Olá pessoal,

coloco em anexo a reportagem do Programa Bem Estar, sobre o curso que eu e o dr. Lucas Moura, médico responsável pelo Spa Med Sorocaba, organizamos. Este foi o segundo e mais uma vez um sucesso.
O objetivo do nosso curso é permitir aos médicos residentes de Endocrinologia vivenciar por um fim de semana a rotina de uma pessoa que freqüenta o Spa com o propósito de perder peso: 600 kcal por dia (sendo que em geral comemos, por dia em um final de semana até 3000 kcal!) associada a uma intensa programação de atividade física. Há também tempo para relaxar e uma boa noite de sono, que também é fundamental para um estilo de vida saudável.
Juntamente, organizamos aulas sobre temas referentes a mudança de estilo de vida, sono, exercícios, etc além de uma sessão que discutimos dúvidas comuns de consultório, chamadas "Mitos e Verdades".
Infelizmente, no tratamento da obesidade, muitos profissionais repetem de orelhada o que ouvem e há muitos mitos que podem inclusive atrapalhar o tratamento. Nessas discussões, tentanmos buscar evidências médicas para dúvidas simples como "Café da manhã faz bem?", "Carboidratos à noite engordam?", "Chá Verde emagrece?", e muitas outras.
Acompanhem a reportagem:
http://g1.globo.com/bem-estar/videos/t/edicoes/v/medicos-passam-um-fim-de-semana-no-spa/3105158/

Reportagem sobre os benefícios do azeite de oliva com minha participação

http://rederecord.r7.com/video/azeite-e-conhecido-mundialmente-como-um-dos-alimentos-mais-saudaveis-que-existe-52aee3360cf218f0319afa59/



Sempre lembrando que simplesmente adicionar azeite de oliva na dieta pode engordar, porque azeite é gordura! A idéia é trocar outras fontes de gorduras, principalmente animais, por gorduras vegetais, como o azeite!

Bom apetite!

A importância do colesterol e das estatinas

Tenho muito respeito pelo prof. Drauzio Varella, uma eminente voz médica e lúcida ao tratar com o público leigo temas difíceis e delicados. Porém, em sua coluna da folha chamada “A agonia do colesterol”, o dr. Drauzio, comete alguns equívocos que podem confundir a população e levar a uma interrupção de tratamentos com estatinas, remédios cuja principal função é reduzir o colesterol, para pessoas que se beneficiam claramente desse medicação.

Há muitas décadas é sabido o papel de altas taxas de colesterol, principalmente aquelas presentes em proteínas conhecidas como LDL, que saem do fígado e seguem para as artérias, e o risco de desenvolvimento de placas de aterosclerose e consequentemente, doenças cardiovasculares, como infarto e AVC, principais causas de morte no mundo ocidental. Por exemplo, indivíduos com alterações metabólicas genéticas, com níveis altíssimos de colesterol podem apresentar aterosclerose ainda na infância e reduzir esses níveis ajudam a melhorar sua condição. Mas mesmo na população geral, há uma clara relação entre níveis mais altos de LDL e doença cardiovascular.

Essa relação não implica que tratar o LDL reduzirá seu risco, é preciso estudos. E as estatinas, de quem estamos falando, foram avaliadas em diversos estudos em diversas populações e os resultados são claros: elas baixam o LDL colesterol e reduzem o risco de eventos cardiovasculares. Em populações de alto risco dessas doenças, por exemplo, diabéticos, tabagistas e hipertensos graves ou indivíduos que já tiveram alguma vez um infarto ou AVC, os resultados são inquestionáveis e em grande parte responsável pela expressiva queda de mortalidade (junto com um bom tratamento para a hipertensão) por doenças cardiovasculares nas últimas décadas. Os resultados são tão bons que atrapalham até a avaliação de outros remédios, pois não é ético deixar indivíduos em pesquisa sem medicações para colesterol e hipertensão para avaliar eficácia de outras medicações candidatas a serem utilizadas.

A questão é que, em um indivíduo que tem apenas um LDL um pouco alto (por exemplo, 150), mas não fuma, não tem diabetes, pratica atividade física e tem pressão normal, a chance do remédio ser benéfico é bem menor, afinal essa pessoa tem um risco muito baixo de ter um evento cardiovascular! Ou seja, o remédio tem grande chance de não ser benéfico afinal essa pessoa não corre risco de ter um infarto que o remédio evitaria! Muitas pessoas portanto vão tomar a medicação sem obter benefício para que poucas de fato se beneficiem!  Não quer dizer que o remédio seja ruim, ele simplesmente não é necessário. É como sair de casa com guarda-chuva num dia ensolarado. O guarda-chuva protege da chuva, é fato, mas em um dia de sol não vai ter utilidade nenhuma! Portanto, nesse grupo de pacientes de baixo risco devemos sim ter cuidado ao prescrever uma estatina e avaliar os outros fatores de risco antes de qualquer decisão. Não devemos ver o colesterol sozinho, mas sim todo o contexto do paciente. Não devemos tratar um exame e sim um paciente. Sem esquecer que a medicação tem efeitos colaterais, sendo o mais comum dores musculares, e mais raramente, alterações em exames do fígado e até levar ao aparecimento de diabetes! Devemos balancear os riscos x benefícios sempre!

                Também consiste em uma leitura equivocada das novas diretrizes para Tratamento do Colesterol acreditar que o valor do LDL-colesterol passou a não ter nenhuma importância e tanto faz os níveis que você tenha

O que o consenso diz é o seguinte, junto com alguns comentários meus:

1)      em indivíduos de alto risco, os benefícios do uso de estatinas é tão grande que devemos usar a maior dose tolerada possível, mesmo que os níveis de colesterol não estejam tão altos – uma questão importante é que existem outras medicações que baixam colesterol e nenhum estudo mostrou que elas sejam tão boas quanto as estatinas, portanto, a idéia é que colesterol deve ser baixado com estatinas e não com outras medicações e quanto menores os valores alcançados, melhor

2)      em indivíduos com riscos menos óbvios, devemos tentar calcular seu risco baseado em diversas variáveis, entre elas o LDL-colesterol,  e decidir se o tratamento é válido se o risco for maior que 7,5% em 10 anos. Se sim, devemos utilizar estatinas para baixar o colesterol pois o risco é suficientemente grande para que o remédio reduza esse risco

3)      Indivíduos que tem o LDL colesterol acima de 190 sem tratamento devem ser tratados igualmente, pois eles passaram boa parte da vida expostos a níveis altos de colesterol nas artérias e portanto já tem risco alto. Parte desses indivíduos tem algumas das alterações genéticas que comentei. O problema aqui é que nem sempre é possível chegar em valores menores que 100 nessas pessoas e portanto a idéia é que mesmo que não se chegue nesses valores ditos ideais, se estiverem em tratamento com a dose máxima tolerada o risco já terá diminuído.

4)      Nos pacientes de baixo risco, o tratamento com estatinas é menos claro, pelas razões que já falei. Há poucos estudos com pessoas com menos de 40 ano, por exemplo. Mesmo assim, nos estudos de pessoas com baixo risco, há diminuição de eventos, mas não de mortalidade, pelas causas que já comentei, que essas pessoas morrerão de outros fatores que não infarto e nesse caso, as medicações não terão sido úteis. Para essas pessoas, algumas das considerações feitas na coluna do dr. Drauzio são bastante válidas. Não devemos tratar só baseado em um nível de colesterol.

 

Concluindo, é errado acreditar que as novas Diretrizes, que não deixam de ser controversas por uma série de razões que não são possíveis discutir aqui, concluem que os níveis de colesterol não estão associados com risco cardiovascular. Pelo contrário, a relação é tão evidente que se recomenda tratar com as doses mais altas possíveis para diminuir o máximo possível o colesterol em indivíduos com maior risco,, independente do valor final do LDL. Não devemos desconsiderar o que aprendemos em trinta anos. Também é óbvio que existe lobby de indústrias farmacêuticas para prescrição de medicamentos, mas com a atual diretriz, as indústrias de medicamentos para colesterol que não são estatinas saem perdendo muito e elas igualmente tem fortes lobbies. O tratamento para pessoas de baixo risco deve sim ser discutido de forma rigorosa, como propõe o prof. Drauzio, mas minha preocupação é que indivíduos de maior risco, com benefícios claros, deixem de tomar a medicação baseados nas conclusões da coluna.

 

Jet lag - como tratar?

Como tratar o jet lag?

 

Com o aumento do número de viagens para lugares distantes, com muitas horas de fuso de diferença, também se elevou o número de pessoas interessadas em entender mais sobre o fenômeno do jet lag. Se para viajantes de férias, com tempos de viagem relativamente longas, o problema é minimizado, já que afinal tudo é festa e há bastante tempo para se adaptar (o que nem sempre é o caso na volta!), o problema pode ser mais grave para executivos, com viagens de poucos dias a locais distantes em que uma boa performance física e mental é importante para se fechar negócios, dar aulas, etc, e ainda mais em comissários de bordo. Nos EUA, onde viagens que percorrem vários fusos são mais frequentes que no Brasil (a diferença de fuso entre a Califórnia e Nova Iorque  chega a quatro horas, e ao Havaí nem se fala), o jet lag é considerado em alguns casos uma doença crônica com diversas manifestações clínicas importantes, que vão desde insônia, a dor de cabeça, enjôos, prejuízo no trabalho e depressão. Também devemos levar em conta que a resposta individual a uma mudança de fuso é variada e enquanto há manifestações de que “é tudo bobagem, é só dormir direito no dia seguinte”, há pessoas que sofrem muito com essa questão.

Então, vamos tentar esclarecer alguns pontos:

1-      Viajar para o leste tende a ser mais difícil para se adaptar do que viajar para o oeste – nosso ritmo circadiano (que é o ritmo interno do nosso corpo, que dura aproximadamente 24 horas, independente do ambiente em que estamos) lida melhor com um prolongamento do dia do que com um encurtamento (basta perceber que é muito mais fácil dormir mais tarde do que ir dormir às sete da noite) e quando viajamos a leste, temos um encurtamento. Em média, dizemos que nosso ritmo interno se readapta ao ritmo externo numa velocidade de 92 minutos por dia quando vamos ao oeste e 57 minutos quando vamos a leste (ou seja, em um fuso de 5 horas, você estará readaptado após 5 dias viajando a leste e 3 dias, a oeste). O fato de você não sentir os sintomas depois desse tempo não significa  necessariamente que seu ritmo se sincroniza mais rápido, apenas que isso pode não ser aparente (em geral, a sensação das pessoas é que elas se adaptam mais rápido do que o real, que pode ser medido por temperatura corporal nas 24 horas, por exemplo).

2-      Em viagens a leste, a melhor opção é acordar bem cedo e se expor à luz – a exposição à luz de manhã costuma acelerar nosso ritmo, como se desse a informação ao corpo que o dia começou mais cedo que o esperado. Em viagens ao oeste é o contrário, quanto mais exposto à luz você estiver no final da tarde, melhor, pois seu corpo reconhece isso como um dia que está se prolongando

3-      Viagens com mais de 8 fusos de diferença são mais complicadas – o ideal é você evitar estar na rua no amanhecer e no entardecer, pois a mudança de luz pode significar, para seu relógio interno, que o amanhecer é o anoitecer e vice-versa, atrapalhando ainda mais o processo – uma alternativa é utilizar óculos escuros nesses períodos

4-      Uso de melatonina: usar melatonina pode ajudar a ressincronizar seu ritmo mais rapidamente, mas há meios certos de se usar. Quando se viaja a leste, o ideal é tomar a melatonina ao deitar (pois nesse momento, no país de origem ainda é claro e o nosso corpo ainda não começou a produzir o hormônio por conta própria). Em geral, toma-se apenas nos primeiros dias até o corpo “entender” que aquele horário é o ideal para se produzir melatonina e passar a produzir por conta, com o ritmo já sincronizado. Em viagens a oeste, porém, na hora de deitar, sua produção de melatonina já é máxima e toma-la não tem nenhuma vantagem, a não ser que se tome doses altas que têm a capacidade de ser hipnótica, mas no caso, qualquer hipnótico, como zolpidem, teria a mesma função. A melatonina, nesse caso, seria útil para ser tomada no meio da madrugada, caso você acorde e não consiga mais dormir- mas a dose teria que ser baixa, no máximo 1 mg, para evitar que você fique dormindo a manhã inteira por ter usado uma dose hipnótica (que te deixará com sono por mais tempo) 

5-      A recomendação de tentar adaptar-se logo ao novo fuso-horário é simples e eficiente. Em geral, as companhias aéreas não ajudam muito nisso, servindo refeições em horários esdrúxulos, mas ao chegar tente já comer nos horários locais e pare de ficar fazendo aquelas contas mentais “no Brasil são tantas horas, por isso ainda não estou com fome”.

6-      Noites bem dormidas nos primeiros dias são importantes, mas nem todo mundo consegue dormir bem no avião (aliás, acho que a minoria que consegue)- o cansaço inicial pode fazer com que você queira dormir chegando no hotel, mas cochilos maiores de uma hora tendem a deixar você com “inércia de sono” no resto do dia- aquela sensação de que você dormiu, mas continua cansado e sem conseguir raciocinar direito – ou faça cochilos de até 45 minutos (por mais difícil que seja) ou tente passear bastante até cansar e vá dormir mais cedo esse dia – dormir à tarde pode tirar seu sono à noite, principalmente em viagens para leste

7-      Medidas simples como café pela manhã também tem sua utilidade comprovada- só não exagere o dia todo para não ficar com insônia à noite

8-      Não minimize seus sintomas na volta para casa – trabalhar cansado, com uma noite mal dormida e com jet lag, pode ser muito contraproducente e pode atrapalhar seu restabelecimento –mas as estratégias são as mesmas já citadas (lembrando que a volta é o contrário- quando se vem do oeste é pior do que quando se vem do leste)

Minhas informações são baseadas em evidências clínicas, publicadas em diversas revistas médicas, além de eu trabalhar e estudar, entre outras coisas, com distúrbios hormonais relacionados ao sono e ritmo circadiano. Como dito antes, cada pessoa reage de maneira distinta aos mesmos estímulos e essas dicas podem ter maior ou menor valor para diferentes pessoas, mas essas são as que hoje são consideradas melhores medidas para o jet lag.

 

Dieta paleolítica - esclarecimentos

Fui entrevistado para uma matéria bem polêmica da Revista Vogue, que trata de duas dietas, uma que apregoa jejum algumas vezes na semana e outra sobre a dieta paleolítica. A primeira dieta não merece nem comentários, foi altamente criticada por mim, mas infelizmente não apareceu qualquer menção ao que eu falei no texto.
Quanto à dieta paleolítica, também critiquei, porém a frase que saiu foi: “se a dieta da era paleolítica fosse boa como dizem, as pessoas não viveriam tão pouco naquela época, 25 anos em média".
Algumas pessoas (não muitas) me criticaram por essa frase, dizendo que não era a dieta que os matavam aos 25 anos. E de fato, não foi isso o que quis dizer com essa frase, que ficou um pouco fora de contexto, mas nem por isso ela perde a validade.
O que quis dizer é que muitos apregoam essa "volta ao antigo", "busca pelo elo perdido" como algo maravilhoso, que só nos traria benefícios e o fato é que a expectativa de vida só aumenta no mundo como um todo e se vivia muito pouco tempo na época das cavernas.
Não pretendo discutir aqui todas as causas que levaram a um aumento da expectativa de vida desde que saímos da Idade das Pedras, mas é fato que morria-se muito de infecções, inclusive alimentares (comidas cruas, mal conservadas, com vermes, bactérias e afins, água contaminada). Não havia antibióticos na época e qualquer infecção tinha alto poder de ser fatal. Deficiências vitamínicas também eram freqüentes, pois muitas vezes a disponibilidade de alimentos era pequena ou havia pouca variação. Não só isso, recentemente, descobriu-se através de múmias que indivíduos jovens (ao redor de 30 anos) já possuíam aterosclerose (entupimento de artérias), que muitos consideravam uma doença da vida moderna, mostrando que a história talvez não fosse bem essa.
A crítica que faço aqui não é apenas para a dieta. Muitos apregoam "ser contra" medicações, "ser contra" partos cesáreas e por aí vai, dizendo que passamos milênios sem essas opções e sobrevivemos. Sim, sobrevivemos, mas a questão da expectativa de vida volta à tona. Antibióticos diminuíram absurdamente as mortes por infecção, soros caseiros simples diminuíram absurdamente a mortalidade infantil, estatinas e medicações para pressão estão diminuindo nas últimas décadas as mortes por infarto e derrame, insulina salva a vida de diabéticos tipo I que morreriam de inanição em meses. Quanto aos partos, é claro que talvez tenhamos exagero nas indicações de cesárea (não sou obstetra e não vou entrar nessa discussão), mas devemos lembrar que até o século passado, a morte materna e infantil relacionada ao parto era extremamente comum e hoje em dia é considerada uma tragédia (felizmente). A Literatura Clássica, a História estão repletas de histórias de mortes no parto, de rainhas, damas, heroínas e por aí vai. As mulheres engravidavam sabendo que aquela poderia ser sua sentença de morte.
Portanto, foi isso que eu quis dizer quando critiquei a dieta paleolítica - o argumento que a sustenta não é válido.
Dietas que restringem muitos tipos de alimentos tendem a levar a deficiências de vitaminas e minerais, além de serem mais difíceis de ser seguidas a longo prazo. Comer só alimentos crus vou me abster de comentar.
A melhor dieta é aquela que cada um melhor se adapta e consegue manter a longo prazo, de maneira balanceada. Evitar junk-foods e gorduras trans é importante (há estudos científicos que comprovam isso) e a dieta do mediterrâneo (que prioriza peixes, nozes e castanhas, óleo de oliva, cereais, legumes, frutas e queijo) também já se mostrou benéfica em diversos estudos e pode ser seguida, mas de novo, apenas se ela se adapta bem a seu estilo de vida. Não há milagres!
Cuidado com os dogmas! Termino perguntando aos adeptos da dieta paleolítica se eles também utilizam água do rio para lavar seus alimentos, e se estocam no sal seus alimentos por meses - ah, uma pesquisa também mostrou que boa parte da proteína que se comia naquela época vinha de insetos! Não vou falar nada sobre se essas pessoas não usariam antibióticos ou insulina, pois diriam que a discussão é sobre alimentação!

Sono e obesidade (para médicos- publicado na Revista da ABESO)

A restrição de sono é um dos grandes efeitos do estilo de vida moderno e questionários americanos demonstram claramente que o número de indivíduos com sintomas relacionados a essa restrição vem crescendo progressivamente, assim como o número total de horas dormidas como um todo vem se reduzindo,principalmente durante a semana. Um questionário simples com residentes de endocrinologia no Hospital das Clínicas (mesmo os que não dão plantão) mostra 90% dos mesmos com restrição durante a semana e compensação de fim de semana. Considerando que o sono ocupa cerca de 1/3 de nossas vidas e não podemos viver sem ele, é de se esperar que essa restrição traga sérios malefícios a nossa saúde.

                De fato, inúmeros trabalhos publicados recentemente sugerem uma maior mortalidade e maior risco de eventos cardiovasculares (Risco relativo aproximado de 1,3) para quem dorme menos de 7 horas por noite. O mesmo acontece para quem dorme em excesso, porém essa é uma condição bem mais rara e não vai ser detalhada nesse texto.

O interessante, e muito pouco comentado, é que também existem diversos estudos que correlacionam a restrição de sono com a prevalência de obesidade em populações gerais, sendo que a relação mais forte ocorre em crianças e adolescentes. Nessas faixas etárias, todos os estudos transversais mostraram relação positiva. Já em adultos, 13 de 19 estudos também encontraram essa relação, na maior parte das vezes, em U, com menor incidência de obesidade entre aqueles que dormiam entre 7 a 8 horas. É muito difícil compilar esses estudos e chegar a dados definitibos devido a diferentes comparações e populações, mas a aparente relação pode ser explicada com base nos conhecimentos atuais.  

                Estudos clássicos já demonstraram que indivíduos privados de sono (4 horas VS 8 horas) tendem a ter escores de fome mais altos e de saciedade mais baixos, com preferência nítida por alimentos mais calóricos. Uma das razões seria um aumento da grelina e redução da leptina nesses indivíduos no dia seguinte ao que dormiam menos. Um recente estudo com neuroimagem demonstrou que indivíduos privados de sono têm aumento do estímulo hedônico ao visualizarem alimentos mais calóricos, com óbvias conseqüências. Além disso, é claro que quanto maior o tempo de vigília, maior a exposição a alimentos e também a álcool. Provavelmente, porém, não é só o aumento da ingestão que estaria envolvido nessa relação. Uma provável redução do gasto energético foi aventada, porém, até o momento, não há uma demonstração precisa de que isso ocorra, embora dados (e o bom senso) sugerem uma menor carga de atividade física programada naqueles indivíduos privados de sono. Como a fisiopatologia da obesidade é complexa, outros fatores também já foram estudados, como a disrupção no ritmo ultradiano do cortisol (levando a maior lipogênese por maior área sob a curva de secreção do hormônio), alterações na sinalização de insulina (com maior sensibilidade em tecido adiposo, também favorecendo lipogênese) e um aumento da oxidação preferencial de carboidratos em detrimento de gorduras (quociente respiratório mais alto).

                Cabe ressaltar que a quantidade de horas de sono é apenas uma entre inúmeras variáveis que podem relacionar sono e obesidade. Qualidade do sono, exposição à luz noturna, proporção de sonos de onda lenta e sono REM, trabalho noturnos, jet-lag social, apnéia do sono e sazonalidade são alguns dos fatores que também já se mostraram associados à obesidade e cada um deles mereceria destaque em um artigo como este.

                Estabelecida esta relação, com todas as críticas que se possa fazer a estudos transversais, que não estabelecem causa e efeito, resta uma outra dúvida importante: em um indivíduo que iniciará um programa de perda de peso, a privação de sono pode atrapalhar esse intento? Há menos estudos que avaliaram esse tema, mas aparentemente sim.

                Em um ensaio clínico com alimentação pré-montada, um questionário do sono foi realizado e aqueles que dormiam menos de 7 horas por noite tinham um risco relativo para perder mais de 10% do peso de 0,7, ou seja, uma maior dificuldade de perder peso, valores que permaneceram significativos mesmo após um ano de tratamento.

                Já em um estudo cross-over com 10 indivíduos com sobrepeso que faziam restrição calórica moderada por 2 semanas dormindo 8 horas ou 5 horas e meia, no período de menor sono, a perda de massa magra foi 60% da total, provavelmente devido a um quociente respiratório mais alto, com maior oxidação de carboidrato e maior conservação de gordura.

                Compilando todos esses dados, é claro que há ainda muitas dúvidas a serem respondidas, mas um bom questionário sobre o sono e orientações para uma noite bem dormida devem fazer parte de uma consulta clínica de indivíduos que desejam emagrecer.

                Tentar entender melhor os motivos que levariam à essa relação sono-obesidade também nos poderá ajudar a conhecer melhor a fisiopatologia da obesidade e encontrar novos tratamentos. E, por fim, como promoção à saúde, devemos identificar e tentar corrigir alterações no sono de nossos pacientes, pois estão claros os malefícios a longo prazo da privação de sono, não apenas na obesidade, mas em diversas outras doenças e na mortalidade geral.

 

 

Leitura recomendada:

Penev PD. Update on energy homeostasis and insufficient sleep. Journal of Clinical Endocrinology and Metabology 2012; 97 (6): 1792-1801

Killick R, Banks S, Liu PY. Implications of sleep restriction and recovery on metabolic outcomes. Journal of Clinical Endocrinology and Metabology 2012; 97 (11):3876-3890

Klingenberg L, Sjödin A, Holmbäck U, Astrup A, Chaput JP. Short sleep duration and its relation with energy metabolism. Obesity Reviews 2012; 13:565-577

 

 

O efeito das festas de final de ano no peso

Época de final do ano é sempre igual: muitos eventos, confraternizações, fora as festas do Natal e do Reveillon - muito difícil para fazer dieta e controlar o peso. Vivo isso diariamente no consultório, com pessoas preocupadas com o peso nesa época, que estão indo bem, mas tem medo de voltar a ganhar peso; gente que está perdendo e para de perder e uma série de outras situações... Pode parecer um problema menor, mas não é.
Um estudo publicado há mais de 10 anos na revista New England (a mais prestigiada do mundo) mostra que em pessoas que não estão em dieta, a tendência é de um ganho de peso importante nessa época e a perda posterior a esse período é inferior ao ganho. O que se conclui do texto, portanto, é que uma das grandes razões para que as pessoas engordem ao longo da vida é esse ganho de peso do final do ano! Pois assim o processo continua e cada ano, você engorda um pouquinho mais.
Existe uma idéia geral que nós engordamos ao longo da vida, mas isso não é um processo natural: mudamos a composição corpórea (exemplo: mais gordura na região abdominal), mas não deveríamos engordar, pelo menos isso não acontecia com nossos antepassados - o excesso de comida que acumulamos ao longo da vida, e que comemos apenas por excesso de disponibilidade, é que é o grande responsável por engordarmos.
Isso não significa que você deve ficar neurótico no final de ano e não aproveitar as festas. Significa que deve controlar seu peso antes das festas e após e caso aja algum ganho, tente voltar a seu peso o mais rápido possível para evitar esse fenômeno.
Outro aspecto é o de pessoas que perderam muito peso e estão em fase de manutenção. Um estudo com mais de 5000 pessoas que perderam mais de 16 kgs e conseguem manter essa perda, mostra que uma das estratégias é nunca perder o controle do que come, ou seja, não exagerar nem mesmo em datas comemorativas. De novo, não é que não se possa aproveitar, mas é preciso ter controle. Se pretende comer um pouco a mais, planeje previamente o que comerá - o maior problema é aquela idéia "já que já fugi da dieta mesmo, vou aproveitar e me esbaldar". Fugir um pouquinho e de maneira planejada e consciente, é muito diferente de "enfiar o pé na jaca". Isso pode atrapalhar meses de controle de peso!
Pensem nisso, e boas festas!

Axel Munthe, O Livro de San Michele e a Medicina

Recentemente, li o 'O Livro de San Michele', do médico sueco Axel Munthe, publicado em 1929 no final de sua vida, que conta memórias de seu passado como médico da alta sociedade, mas também dos pobres em grandes desgraças, até o momento em que se cansou de tudo isso e foi morar numa Villa que ele próprio construiu em Anacapri, na Ilha de Capri, próximo a Nápoles. O livro é muito bonito e recomendo fortemente, mas também me surpreendi com a franqueza que Axel (provavelmente no final da sua vida, sem muito a perder) tem ao falar sobre algumas questões médicas e tenho certeza que, se fosse hoje em dia, publicado, ele seria muito criticado. Axel Munthe diz claramente em alguns momentos do livro que "inventava" diagnósticos para alguns pacientes como um método terapêutico, isto é, dizendo que sintomas de caráter psicológico eram, na realidade, doenças com um diagnóstico estabelecido (que hoje soa absurdo, como colite ou apendicite), e que, com estes diagnósticos firmados, estes pacientes se sentiriam melhores e mais dispostos, melhorando seus sintomas e respondiam muito bem a tratamentos-placebo. Ele também recomenda a um amigo médico que está perdendo pacientes que este deve se entitutular especialista em massagens (por, como todo sueco, saber um pouco do assunto) e esse acaba virando uma referência, recebendo, inclusive, milionários americanos em busca de sua "miraculosa" massagem. Embora sejam hoje considerado métodos eticamente duvidosos, é interessante observar como numa época de restritos conhecimentos científicos, médicos renomados e de bom caráter (é fácil perceber que Munthe era uma pessoa caridosa) se utilizava desses meios para se obter respostas clínicas favoráveis (os resultados práticos da massagem, segundo Munthe, eram expressivos). Munthe também cita como a hipnose era vastamente utilizada na época (nem sempre da melhor maneira, como deixa claro sua insatisfação com seu antigo mestre Charcot) e como se acreditava no seu poder de cura.
Devo observar que ainda hoje existam grandes dúvidas sobre a existência de algumas doenças, como a fibromialgia, a síndrome da fadiga crônica, a síndrome do intestino irritável, o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, entre outros. E muitos médicos e pesquisadores acreditam que estamos superdiagnosticando algumas condições e medicalizando-as em excesso, nos aproximando daquilo que Munthe comenta em seu livro. Não pretendo aqui discutir a existência ou não dessas doenças, tema complexo demais e do qual também não sou especialista e também não advogo a "invenção" de doenças para tratar pacientes, quero deixar claro. Estou convicto, porém, que todo médico deveria estudar mais a fundo a história da medicina, aprendendo com erros que já foram cometidos, entendendo como o conhecimento científico cresceu através dos anos e não esquecendo que o mais importante, sempre, é gerar o bem-estar do paciente. Se conseguirmos  isto, sem é claro, causar nenhum mal, estaremos nos aproximando dos ideais médicos de Hipócrates.
O que Munthe e seu amigo massagista é considerado altamente questionável hoje em dia, mas acredito que o poder da cura pode muitas vezes estar na palavra e na sensibilidade de um médico, muito mais do que em remédios.
Leitura recomendada!

A dificuldade de se mudar uma idéia

Hoje vou escrever aqui uma frase dita pelo Prêmio Nobel de Física de 1918 Max Planck a respeito do conhecimento científico: "An important scientific innovation rarely makes its way by gradually winning over and converting its opponents: it rarely happens that Saul becomes Paul. What does happen is that is opponents gradually die out and that the growing generation and that the growing generation is familiarized with the idea from the beggining" Numa tradução minha seria "Uma inovação científica importante dificilmente passa a ser aceita por gradualmente vencer as antigas e converter seus oponentes: raramente acontece de Saul virar Paulo. O que acontece é que seus oponentes morrem lentamente e a nova geração se familiariza com a idéia desde o início". Essa pode até parecer uma frase simples, mas carrega um significado muito forte em todas as areas científicas. O conhecimento que recebemos como básico no início de nossa formação se enraiza e é muito difícil que aceitemos que aquilo que sempre acreditamos como verdadeiro se mostre completamente equivocado. Inúmeras mentes brilhantes caíram nessa armadiha- imagine estudar uma vida toda um assunto e no final descobrir que tudo o que você sempre acreditou era errôneo. Muitos estudiosos consideram suas ídéias como filhos e a defendem com unhas e dentes. Na Medicina isso é muito comum e em geral é, de fato, necessário décadas para uma idéia que comece a surgir em artigos hoje seja vastamente aceita- e é por isso que é fundamental ao médico estar sempre atualizado com artigos científicos e ter uma boa dose de discernimento ao saber quem é que defende uma ou outra idéia. O Diabetes é uma área que vem gerando muitas controvérsias nos últimos anos, em vários aspectos. Diversos estudos mostram que para um diabético de longa data, um controle estrito da glicemia (com riscos de hipoglicemia) pode até ser maléfico; o uso de insulina em diabéticos tipo 2 (que não tem deficiência de insulina) pode também ter consequências ruins em casos que antes se advogava o uso... Mas muitos pesquisadores renomados ainda defendem as antigas posições. Mais ainda: existe uma teoria, que muitos pesquisadores novos defendem, que mudaria totalmente o que se conhece sobre o diabetes, mas que ainda é raramente citada na literatura, embora haja uma série de experimentos que pareçam comprovar que ela esteja certa, embora não pronta, sobreo papel do excesso de insulina na gênese da doença (ao contrário do que se achava que esse excesso era conseqüência de uma má ação da insulina nos órgãos). A Obesidade também corre esses riscos e vou dar um exemplo que todos entendem: ainda é arraigado nas pessoas (e nos médicos) a idéia de que é gordo quem come muito e não se exercita e não há segredos para se emagrecer, é só fechar a boca e ir para a academia. Sabemos hoje que diversos fatores influenciam o ganho de peso, como genética, poluição, determinados alimentos, bactérias intestinais, temperatura ambiente, amamentação e muito mais... Mas também existem provas que alterações hormonais podem fazer as pessoas comerem muito e não se exercitarem como conseqüencia e não causa da obesidade! Sim, isso parece loucura e eu mesmo não sei se acredito! Sim e é por isso que antes de rechaçarem de vez essa idéia e muitas outras, lembrem-se de Max Planck. Podemos nunca mudar de idéia sobre algo que acreditamos, mas quem acreditava na época de Galileu que a Terra girava ao redor do sol e não vice-versa?

Colesterol e triglicérides: Jejum ou não jejum? Eis a questão

Praticamente todos os laboratórios de coleta de sangue exigem, para a coleta de colesterol total e suas frações e do triglicérides, jejuns que variam de 8 a 12 horas. De fato, a maior parte dos estudos e posicionamentos de sociedades médicas que falam sobre o colesterol avaliaram os exames de pacientes em jejum e essa é uma maneira lógica e clara de uniformizar as medidas para a população geral.
Mas aqui há um problema: passamos a maior parte do nosso dia em período pós-prandial com jejuns menores de 8 horas e há uma série de estudos que mostram que a aterosclerose (isto é, de maneira simples, a deposição de gordura em nossas artérias) acontece principalmente nesse período pós-alimentar, quando absorvemos a gordura que comemos e também produzimos gordura em nosso fígado. Ou seja, é possivel que ao fazer exames em jejum deixamos passar pessoas que tem níveis mais altos de lípides na maior parte do dia!
Há uma série de evidências que mostram isso que disse com os triglicérides, que são partículas de gordura que rodam nosso corpo carregadas por protéinas e que sobem após a alimentação. Na maior parte dos indivíduos fazendo uma alimentação balanceada, essa subida não é expressiva, mas alguns indivíduos (como diabéticos) podem ter subidas mais pronunciadas, assim como após nos alimentarmos com muita gordura (exemplo: churrasco, feijoada). E essa subida de triglicérides após a refeição tem uma capacidade maior de prever indivíduos sob risco de desenvolver doenças cardiovasculares (AVC, infarto) do que as medidas em jejum (principalmente mulheres).
No caso do colesterol, não há grandes variações nas dosagens antes e após as refeições, o que quer dizer que não seria preciso o jejum, visto que o nível não muda sensivelmente.
O grande problema é que é muito difícil de uniformizar essas medidas no dia-a-dia, portanto o médico deve ter uma boa capacidade de interpretação. Por exemplo: quanto tempo após comermos seria melhor a medição? Que tipo de alimentos devemos comer antes da medição? Quais seriam os valores de corte? Não temos essas respostas.
O que me parece sensato, mas isto se trata de uma opinião pessoal, é que podemos dosar o triglicérides de 4-6 horas após uma refeição padrão daquele indivíduo (isto é, uma refeição semelhante àquela que ele faz a maior parte dos dias), que é quando os níveis estão mais altos, para uma avaliação melhor da trigliceridemia pós-prandial e podemos colher o colesterol junto (desde que a medida do LDL- uma das frações do colesterol- seja dosada e não apenas calculada por meio de fórmulas pelos laboratórios). Medidas com menos tempo de jejum, porém, também podem nos ajudar.
Com essas informações, seria muito mais fácil para um paciente dosar seus exames a qualquer momento do dia e aumentaríamos a aderência em exames de sangue e, consequentemente, na consulta médica. Mas para isso, ainda temos que convencer os laboratórios!
Para terminar, quero dizer que podemos ter melhores estimativas de risco com a medida dos triglícéries pós-prandial, com objetivo de identificar os pacientes que devem se cuidar mais, realizar outros exames e se beneficiar de alguns tratamentos, mas ainda há muitas dúvidas para serem respondidas.

Hipoglicemia em diabéticos

Embora o diabetes seja caracterizado por níveis altos de glicose no sangue, um dos maiores medos do tratamento dos diabéticos é exatamente o contrário, a hipoglicemia (níveis baixos de glicose). A razão é muito simples:na tentativa de baixar esses níveis, eles acabam baixando mais do que deveriam1 Isso é comum com alguns remédios orais (como as sulfas), mas ainda mais freqüente com o uso da insulina. Nos diabéticos do tipo 1, ou seja, aqueles que não produzem insulina e portanto necessitam de insulina exógena para viver, com várias aplicações ao dia, a presença de hipoglicemias é praticamente inevitável para quem quer atingir um bom controle. O importante é que sejam hipoglicemias leves (acima de 60mg/dL nos aparelhos de ponta de dedo), infreqüentes e sintomáticas, isto é, que o paciente saiba reconhecê-las e tratá-las prontamente. Deve-se também evitar ao máximo hipoglicemias noturnas. Quando um diabético tem muitas hipoglicemias, ele passa a ter menos sintomas e isso pode ser perigoso, pois hipoglicemias graves podem ter conseqüências sérias. É importante ressaltar isto, pois é comum diabéticos referirem estar felizes por não ter mais os incômodos sintomas da hipoglicemia. Os mais comuns são sudorese, mal estar, tremores, mas pode ocorrer desmaios. Também é comum, principalmente em idosos, sintomas neurológicos como confusão mental, perda de memória, atitudes estranhas... Em geral, os sintomas melhoram após comer.
O ideal é comer alimentos ricos em glicose e de rápida absorção: suco, água com açúcar, bolacha, fruta, balas. Chocolate e leite não são recomendados pois tem gordura e com isso a absorção é mais lenta e a hipoglicemia demora mais para resolver. Outra coisa importante: deve-se comer com moderação, isto é: um copo de água com açúcar ou 1 fruta ou 2 balas ou 2 bolachas ou 1 copo de suco ou refrigerante normal. A hipoglicemia costuma dar muita fome e se o diabético comer até esta fome passar, inevitavelmente a glicemia subirá muito, o que também é ruim! Portanto, é preciso ter paciência, comer um pouquinho e esperar 15 minutos para repetir a ponta de dedo. Caso ainda esteja baixo, repetir o procedimento!
A Sociedade Brasileira de Diabetes tem ainda algumas outras recomedações: http://www.diabetes.org.br/perguntas-e-respostas/122-como-cuidar-de-uma-hipoglicemia#.UASB0pJixVo.facebook.

Vício a comida

É possível definir vício a comida? Como podemos chamar alguém de viciado se somos todos obrigados a comer? E esse vício, se existir, é por conta de algum nutriente específico, como o açúcar, por exemplo? Não há consenso na literatura médica sobre isso, mas os avanços que vem existindo nessa área nos últimos anos rendem discussões bastante acaloradas.
A situação que mais lembra uma atitude de um "viciado" seria a compulsão alimentar em que pessoas comem grande quantidade de comida em um espaço curto de tempo, sem controle e se arrependendo muito depois, por saber que foi exagerado e poderá ter conseqüências negativas.
Para os psiquiatras, vício é melhor chamado de dependência e envolve 7 itens (para alguém ser dependente, apenas 3 desses itens são necessários):
1- tolerância
2 - sintomas de abstinência
3 - usar mais e por período maior do que planejava
4 -desejo persistente de consumo ou incapacidade de controlar o uso
5 - passar muito tempo procurando, consumindo, ou se recuperando dos efeitos da substância
6 -interferência nas atividades cotidianas
7 -uso da substãncia a despeito de conhcer efeitos adversos.
Os 5 últimos itens são puramente psicológicos e é possível caracterizar dependência somente com eles, mas como precisamos comer, é mais difícil separar o que é "uso" do que é "abuso".
Já os dois primeiros poderiam permitir a definição de dependência física. Em ratos, alguns experimentos com açúcar mostram que pode sim existir sintomas de abstinência, mas estes experimentos estão muito distantes do padrão de consumo alimentar humano (os ratos passavam muitas horas de jejum absoluto e depois tinham acesso a açúcar puro). Não há descrição clara, até o momento, de síndrome de abstinência em humanos.
Em relação à tolerância também é muito difícil de se definir. Em relação ao açúcar, por exemplo, sabe-se que crianças costumam gostar mais do que adultos e esse argumento é completamente inverso ao que se conhece como tolerância. Por outro lado, indivíduos obesos apresentam uma quantidade menor de receptores de dopamina, que geram recompensa. Não se sabe se é causa ou coseqüência, mas, se for conseqüência, isso significaria que esses indivíduos necessitariam de mais comida para alcançar o mesmo prazer, caracterizando tolerância.
Como se vê, é muito difícil tirar conclusões. Ao que parece, drogas agem em circuitos neurais semelhantes aos da comida, mas ainda estamos longe de provar que alguns alimentos viciem, no sentido estrito da palavra. O que talvez exista sejam pessoas mais propensas a desenvolver um comportamento de dependência à comida, tanto física como psicológica.

Reportagem do Portal IG sobre o Qsymia (fentermina + topiramato)

http://saude.ig.com.br/minhasaude/2012-07-19/nova-opcao-para-tratar-a-obesidade-com-remedio.html

Tecido adiposo marrom

Ao contrário do que possa parecer, nosso tecido gorduroso é muito mais complexo do que um simples estoque de energia. Nossas células de gordura produzem hormônios, marcadores de inflamação e outros sinalizadores para todo o corpo e, dependendo de onde a gordura esteja, ela tem funções diferentes no metabolismo e se comporta de forma distinta. Como um exemplo, a gordura abdominal (a "barriguinha de cerveja") é mais perigosa que a gordura subcutânea (presente no quadril), mas também é mais fácil de ser mobilizada.
Mas o que vou falar aqui hoje é ainda mais interessante: um tipo diferente de tecido de gordura, que é capaz de produzir calor a partir de nutrientes, ao invés de estocar essa energia: é o tecido adiposo marrom. Essa gordura é conhecida há muitos anos, mas até pouco tempo acreditava-se que ela existia em alguns mamíferos (principalmente os que vivem no frio e hibernam) e no recém-nascido, mas após alguns meses de vida, desaparecia em humanos. A função dessa gordura seria produzir calor para esquentar o corpo em situações de frio. Qual não foi a surpresa, há alguns anos, ao se realizar exames de imagem refinados, chamados PET-FDG, quando se descobriu que uma porcentagem dos adultos humanos possuíam também essa gordura! E qual a importância disso? Ora, se pudéssemos ativar essa gordura marrom, queimaríamos parte do que comemos em forma de calor, ao invés de estocar gordura. Seria um mecanismo protetor do ganho de peso. Com isso, poderíamos controlar melhor a epidemia de obesidade.
É nteressante que, quando expomos pessoas ao frio, é mais provável que ela mostre ativação dessa gordura no exame de imagem que comentei. Ou seja, ela está nos defendendo do frio. Uma das possíveis explicações para o aumento da obesidade no mundo pode ser a temperatura mais ou menos constante em que vivemos (ar condicionado, ambiente fechado, agasalhos, etc). Mas não é só: em ratos que recebiam muito alimento, o tecido também se ativava, e assim os animais não ganhavam tanto peso, ou seja, era um mecanismo protetor para ganho de peso! Este tipo de estudo ainda não foi feito em humanos.
Além disso, pessoas magras parecem ter mais ativação de tecido adiposo marrom que obesos e jovens mais do que idosos. Seria essa uma das causas desses indivíduos terem ficados obesos? Ou seria mais difícil de visualizar, visto que é uma ínfima parte da nossa gordura total que é marrom? Não existe ainda resposta para essa pergunta.
Agora, a pesquisa deve-se voltar para substâncias que ativem esse tecido, ou que façam ele aumentar. Até agora sabe-se que capsaicina (que está presente nas pimentas vermelhas) parece ativá-lo, mas há uma série de outras substâncias que também são candidatas. Há pouco tempo descobriu-se também que atividade física faz com que parte de nossa gordura convencional (ou branca) se "amarronze". E uma nova substância descoberta produzida no músculo, a irisina, poderia fazer a mesma função sem necessidade do exercício físico, mas com todas as conseqüências positivas deste, qe já conhecemos há basante tempo!
Ou seja, na prática, ainda há pouco para ser usado. Ninguém vai passar frio ou comer pimenta em grande quantidade para emagrecer, mas o futuro nos reserva muitas possibilidades! Esperemos para ver!

Cigarro e Peso

É muito comum ouvirmos de pessoas que desejam perder peso que a causa para terem engordado foi a cessação do tabagismo, assim como é comum ouvirmos de pacientes que fumam que eles tem medo de parar pois engordarão. Isso, infelizmente, não é um mito e essa relação de fato existe. Uma compilação recente de estudos mostra um ganho de peso médio de 4,5 kgs um ano após parar de fumar. Por quê? Muitas razões existem. Por vezes, o fumante tenta abolir seu desejo pelo cigarro e sua ansiedade comendo - e como isso ocorre com freqüência em horários longe das refeições ou de casa, a qualidade do que se come é ruim. Não há dúvidas também que a própria nicotina é um supressor do apetite e talvez aumente um pouco o metabolismo (o que não é necessariamente bom, pois aumentar o metabolismo pode levar a aumento de risco de infarto, por exemplo, pois o coração precisa trabalhar mais). Pesquisas recentes tentam descobrir medicamentos que tenham esse efeito de diminuir o apetite da nicotina sem ter os efeitos maléficos dela (entre eles o vício). Devemos lembrar também que o cigarro contém muito mais do que nicotina e a imensa maioria dos compostos são extremamente deletérios para nosso corpo.
Mas nem tudo são más notícias. Esse mesmo estudo que mostrou ganho de peso médio de 4,5 kgs, mostrou que 16%-20% dos indivíduos na realidade perdem peso! Ou seja, é possível sim conciliar duas ótimas coisas! Para isso, é importante estar disposto a enfrentar grandes modificações de vida, de preferência com acompanhamento médico e eventualmente, utilizando medicações que possam ajudar (um bom exemplo é a bupropiona, medicação usada para ajudar a diminuir a ansiedade associada com a parada do cigarro, e que também consegue levar a uma pequena diminuição do peso - mas outras medicações também podem ser usadas).
De qualquer forma, é importante ressaltar que mesmo um eventual ganho de peso ainda é mais saudável do que continuar fumando! Fumar está associado a inúmeras condições deletérias para a saúde, desde má saúde dentária a infarto e cânceres de diversos tipos (e muito mais), como todos sabem. Portanto, se você fuma, não use essa desculpa para não largar! Procure um médico e as chances de se conseguir largar um vício péssimo e evitar o ganho de peso são bem grandes!

Diabetes tipo 2 em crianças

Tive a oportunidade de asistir a apresentação do Estudo TODAY, durante o Congresso Americano de Diabetes, no mês passado. Este estudo avaliou diferentes tratamentos para diabetes tipo 2 em crianças, que vem aumentando de prevalência de maneira impressionante nos EUA na última década, embora no Brasil ainda seja bastante raro (em adultos, porém, é extreamente comum, ao redor de 10%). Nesse estudo, de longa duração, viu-se dados preocupantes: quase metade das crianças com diabetes tipo 2 acabam precisando de insulina em poucos anos, mesmo usando medicações e, mais ainda, mesmo fazendo grandes modificações de estilo de vida com intuito de reduzir o peso entre 7-10%. Isso mostra, na minha opinião, que devemos incentivar ainda mais as crianças a perderem peso no momento em que ainda não apresentam diabetes, pois se não, pode ser tarde.
Mas isso também nos faz pensar,  e já vemos isso baseado em outros estudos, que a obesidade não é a única causa para o aumento impressionante do número de diabéticos em jovens (pois senão, já teríamos mais no Brasil também, que engordou muito nas últimas décadas). Nos EUA, por exemplo, a prevalência de obesidade estacionou na última década, mas a prevalência de Diabetes e Pré-Diabetes em adolescentes saltou de 9 para incríveis 23%. Talvez os obesos estejam mais obesos, talvez o tempo de obesidade seja maior, mas talvez existam outros fatores... Alguns implicados: poluição, disruptores endócrinos (substâncias presentes em plásticos, por exemplo), mães obesas e com glicemia alta que "passaram" aos filhos uma predisposição maior (que hoje chamamos epigenética), menor aleitamento materno, deficiências vitamínicas (exemplo: vitamina D, que temos baixa por tomar pouco sol)... Todos esses fatores parecem ter uma importância e acredito ser de extrema importância sabermos mais sobre eles para também tentarmos modificá-los antes do aprecimento do diabetes. Me proecupa que talvez essa epidemia de diabetes em jovens nos EUA ainda não tenha chegado ao Brasil, mas acabe por chegar. Por enquanto, enquanto tentamos descobrir o porquê deste aumento, vamos fazer o que podemos: vamos emagrecer nossas crianças, jovens e também mulheres em idade fértil!

O FDA, a obesidade e a Lorcaserina

Essa semana o FDA aprovou a medicação lorcaserina para tratamento da obesidade. Porém, muito mais do que a medicação em si (cujos resultados no peso não são superiores à sibutramina, por exemplo), o que mais nos alegra, endocrinologistas, é uma mudança de postura do FDA no que concerne às medicações antiobesidade e, por conseguinte, à própria obesidade. Vou explicar melhor. Há 13 anos o FDA não aprovava nenhuma nova medicação específica para obesidade, apesar dos índices alarmantes dessa doença (sim, obesidade é uma doença) nos EUA e de todas suas complicações (como Diabetes, apnéia do sono, infarto, etc). Tudo o que a agência fazia era retirar do mercado produtos já existentes, (alguns corretamente, caso do Isomeride) e não aprovar novos. De maneira até cômica, os argumentos para não aprovação variavam entre "baixa eficácia" e "alta eficácia" (isso mesmo, alta eficácia, pois então muitos indivíduos gostariam de usar e o risco de efeitos colaterais aumentaria!!!), além de "ausência de dados de longo prazo de segurança cardiovascular". Embora esse último argumento aparente ser válido, não há uma única droga no mundo que é lançada com segurança cardiovascular comprovada de longa data, pois estes estudos levam muitos e muitos anos para gerarem respostas e indo mais além, sabemos que a obesidade está associada a risco cardiovascular aumentado e, portanto, deixar de tratar esses indivíduos também é um risco. Uma combinação de duas medicações que já existem (fentermina com topiramato) não foi aprovada num primeiro momento, pois não se sabia o risco de malformações congênitas com o topiramato (mas o remédio já existe no mercado, para tratar epilepsia e enxaqueca!!!). Felizmente, essa combinação (o Qnexa) foi novamente submetida para aprovação e ha chances de ser aprovada.
Essa descrença do FDA nas medicações antiobesidade fez com que muitas indústrias farmacêuticas (que visam obviamente o lucro) parassem de tentar desenvolver medicações com esse propósito, visto que gastariam rios de dinheiro com grandes chances de serem barradas no FDA, mesmo com bons resultados. Quem o maior prejudicado? O obeso, claro.
Essa aprovação da lorcaserina mostra, portanto, que ainda podemos ser otimistas com as Agências Reguladoras e o tratamento da obesidade ainda tem futuro. Novas drogas passarão por julgamento do FDA em breve e esperamos que tenham o mesmo sucesso! Esperamos também que a ANVISA perceba este momento e também aja em favor dos obesos! Não faz sentidos essa "caça às bruxas" com remédios para emagrecer numa população cada vez mais acima do peso!!!

Calorimetria indireta

É de sabedoria popular que as pessoas têm metabolismo diferente. Quem nunca conheceu aquele "magro de ruim", que come tudo o que quer e mais um pouco e não engorda? Mais comum, no entanto, são pessoas que se queixam de fazer dietas restritivas e mesmo assim não perder ou perder muito pouco peso. Tudo isso é possível? Claro que sim. De uma maneira simples, o que determina se engordamos ou emagrecemos é a diferença entre o que comemos e o que gastamos. Porém, o que gastamos depende de uma série de fatores: o peso, idade, sexo, atividade física, atividades não programadas (exemplo: se movimentar muito no trabalho ou em casa) porcentual de gordura e de músculo no corpo, quanta energia gastamos para digerir os alimentos, contrações involuntárias de músculos e também fatores próprios do indivíduo que nem sempre podem ser modificados, alguns de origem genética.
É possível medir esse metabolismo? Existem diversos métodos, poucos porém são utilizados na prática clínica. Um deles é a calorimetria indireta, que é capaz de medir o nosso metabolismo de repouso (isso é, o quanto gastamos de enrgia se ficássemos o dia todo em repouso e em jejum). É um exame relativamente simples, de cerca de meia hora de duração que mede nosso metabolismo através de uma máscara que avalia troca de gases do organismo com o meio. Com ela em mãos, conseguimos dizer se uma pessoa é normometabólica, hipometabólica ou hipermetabólica (simplificando: se ela gasta o esperado, menos, ou mais que uma outra pessoa com seu peso, sexo e idade) e com isso definir melhor a quantidade de calorias que uma pessoa deve consumir para conseguir perder peso de maneira saudável.
Felizmente, essa é uma arma que já temos em mão e ajuda muitos indivíduos a ir em busca de seu peso ideal!