sexta-feira, 25 de maio de 2012

Calorimetria indireta

É de sabedoria popular que as pessoas têm metabolismo diferente. Quem nunca conheceu aquele "magro de ruim", que come tudo o que quer e mais um pouco e não engorda? Mais comum, no entanto, são pessoas que se queixam de fazer dietas restritivas e mesmo assim não perder ou perder muito pouco peso. Tudo isso é possível? Claro que sim. De uma maneira simples, o que determina se engordamos ou emagrecemos é a diferença entre o que comemos e o que gastamos. Porém, o que gastamos depende de uma série de fatores: o peso, idade, sexo, atividade física, atividades não programadas (exemplo: se movimentar muito no trabalho ou em casa) porcentual de gordura e de músculo no corpo, quanta energia gastamos para digerir os alimentos, contrações involuntárias de músculos e também fatores próprios do indivíduo que nem sempre podem ser modificados, alguns de origem genética.
É possível medir esse metabolismo? Existem diversos métodos, poucos porém são utilizados na prática clínica. Um deles é a calorimetria indireta, que é capaz de medir o nosso metabolismo de repouso (isso é, o quanto gastamos de enrgia se ficássemos o dia todo em repouso e em jejum). É um exame relativamente simples, de cerca de meia hora de duração que mede nosso metabolismo através de uma máscara que avalia troca de gases do organismo com o meio. Com ela em mãos, conseguimos dizer se uma pessoa é normometabólica, hipometabólica ou hipermetabólica (simplificando: se ela gasta o esperado, menos, ou mais que uma outra pessoa com seu peso, sexo e idade) e com isso definir melhor a quantidade de calorias que uma pessoa deve consumir para conseguir perder peso de maneira saudável.
Felizmente, essa é uma arma que já temos em mão e ajuda muitos indivíduos a ir em busca de seu peso ideal!

quarta-feira, 16 de maio de 2012

Fronteiras da Europa

Fiquei fascinado com esse mapa dinâmico das fronteiras da Europa durante os últimos mil anos. O trabalho para fazer isso deve ter sido enorme!
O mais impressionante, porém, é imaginar que cada simples mudança de cor que vemos na imagem, em geral significou guerras, com mortes, sofrimento, mudanças de governo e de propriedades...  E cada vez que uma  mudança se faz, os vencedores pensam: "consegui uma vitória definitiva! Essas são as novas fronteiras do meu governo, que serão eternas!". Como hoje, quando viajamos, pensamos que tudo que está lá, assim permanecerá. O belo de se visitar a Europa é pensar em tudo que cada lugar já vivenciou, quantas invasões, quantas trocas de governo...
Quando era pequeno, meu avô me dizia que ele havia nascido numa cidade da Polônia, que era dominado pelo Império Austro-Húngaro, mas que agora fazia parte da União Soviética. Pouco depois, a URSS caiu e o que meu avô contava já não era mais atual, agora a cidade estava na Ucrânia (é Zhovkva, vizinha a Lviv, cidade que sediará jogos da Eurocopa). Tive a oportunidade de ler um livro chamado "Polônia", infelizmente esgotado no Brasil, que conta, que conta, por personagens de uma mesma família, a atribulada história desse país ao longo dos séculos, saindo de ser um grande império (juntamente com a Lituânia) para um período em que simplesmente desapareceu do mapa. Outro belo livro épico da história de um lugar na Europa é "Londres", com uma idéia semelhante, contando histórias que se passam em diversos momentos chave da história dessa cidade.
Enfim, se vocês gostam de história (ou também se gostam da Europa!), não deixe de ver o vídeo.
http://www.youtube.com/watch?v=kBK9yncmps8

sexta-feira, 11 de maio de 2012

Entrevista sobre proibição de emagrecedores - Rádio CBN

http://www.alexandrecabreira.com/2011/10/emagrecedores-continua-novela.html#!/2011/10/emagrecedores-continua-novela.html

O que é o gigantismo?

Muitas pessoas me dizem que leram essa reportagem sobre o gigante alagoano, em que meu nome aparece com um de seus médicos.
 http://g1.globo.com/Noticias/Brasil/0,,MUL1002944-5598,00-ESTUDANTE+DE+METROS+VISITA+MERCADAO+DE+SP.html

Como o paciente José Cristóvão divulgou todas as informações pela imprensa, não fere a ética comentar sobre exatamente o que leva ao gigantismo.

O aumento das extremidades e da altura ocorre pela presença de um pequeno tumor (de natureza benigna) na glândula hipófise, que localiza-se atrás do nariz (falando de maneira simples- inclusive o melhor meio de se acessar essa glândula por cirurgia é entrando por ali!), produtor de GH (o hormônio do crescimento). Porém, a pessoa só vai crescer demasiadamente se este tumor aparecer durante a infância ou adolescência, quando nossas cartilagens ainda estão abertas. Como às vezes o tumor é grande, ele impede a produção de outros hormônios pela glândula hipófise, alguns dos quias são responsáveis pelo fechamento dessas cartilagens. Dessa maneira, se não for tratado, a pessoa pode continuar a crescer indefinidamente, como o ocorreu com o Gigante de Alton (http://en.wikipedia.org/wiki/Robert_Wadlow), Robert Wadlow, o homem mais alto que se tem notícia, com 2,72 m, que cresceu até a morte, com 22 anos.
Quando o tumor aparece já na idade adulta, não há crescimento em altura, porém as extremidades do corpo aumentam, como o nariz, queixo, pés, mãos, língua, assim como os órgãos internos, o que pode aumentar a mortalidade se os indivíduos não forem tratados a tempo. Essa condição chama-se acromegalia e é mais freqüente que o gigantismo. Infelizmente, muitas vezes esses casos passam sem diagnóstico, pois como as mudanças ocorrem lentamente, nem o indivíduo nem a familia percebem. Sinais que chama a atenção é perder as alianças de casamento, que não cabem mais nos dedos, aumentar o calçado, problemas de audição... Como o tumor pode crescer, pode támbém dar alteração de visão, pois nossos nervos ópticos passam perto da glândula e podem ser comprimidos por ela. Veja fotos que encontrei no google de pessoas com feições clássicas de acromegalia:
http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://pathologyproject.files.wordpress.com/2012/03/acromegaly-214_21.jpg&imgrefurl=http://pathologyproject.wordpress.com/2012/03/30/acromegalyabby/&h=318&w=216&sz=17&tbnid=umSSWUI4plLNVM:&tbnh=90&tbnw=61&prev=/search%3Fq%3Dacromegaly%26tbm%3Disch%26tbo%3Du&zoom=1&q=acromegaly&docid=9xAlR4kXhxfdVM&hl=pt-BR&sa=X&ei=5V2tT-jTK6fH6gGsrcjmDA&ved=0CJcBEPUBMAQ&dur=210

http://www.google.com.br/imgres?q=acromegaly&hl=pt-BR&sa=X&biw=1259&bih=634&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=upbYzmw63tfRtM:&imgrefurl=http://images.rheumatology.org/viewphoto.php%3FimageId%3D2862144%26albumId%3D75685&docid=dxAJd2j6frdpKM&imgurl=http://images.rheumatology.org/image_dir/album75685/md_99-22-0009.tif.jpg&w=550&h=367&ei=f2KtT9CvG5OK6QGqhdz9DA&zoom=1&iact=hc&vpx=301&vpy=200&dur=980&hovh=183&hovw=275&tx=179&ty=116&sig=116453472508947948115&page=1&tbnh=134&tbnw=179&start=0&ndsp=18&ved=1t:429,r:13,s:0,i:99

O tratamento é geralmente cirúrgico, mas às vezes, utiliza-se medicações, que conseguem normalizar níveis de GH e diminuir o tumor.

Entrevista SPTV sobre Obesidade Infantil

http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2012/03/endocrinologista-tira-duvidas-sobre-obesidade-infantil-no-sptv.html

Combinação Bupropiona e Naltrexona para tratamento da Obesidade - para médicos


Publicado na Revista da ABESO - Associação Brasileira para Estudo da Obesidade



Numa época de substancial aumento da prevalência de obesidade em todo o mundo e com uma oferta cada vez mais parca de medicações disponíveis para seu tratamento e que freqüentemente falham em alcançar resultados satisfatórios, é natural que combinação de duas ou mais drogas sejam testadas e utilizadas em nossa prática clínica, como ocorre com outras doenças crônicas multifatoriais e com fisiopatologia complexa, como a hipertensão e o diabetes mellitus. Embora o risco de interações medicamentosas e o custo do tratamento sejam maiores, podemos, com a combinação, obter efeitos aditivos ou sinérgicos no peso. Exemplificando, se o uso de duas drogas como a sibutramina e o orlistate, com mecanismos de ação muito diferentes, oferece a possibilidade de se agir em duas vias distintas obtendo uma resposta aditiva (embora com resultados muito desapontadores em estudos clínicos), o uso de uma droga que bloquearia efeitos compensatórios naturais advindo do uso de uma outra medicação teria o potencial de oferecer um resultado ainda maior que a soma do uso das duas drogas individualmente. Foi com essa idéia que um grupo de pesquisadores formulou a hipótese que a droga anti-depressiva e anti-tabágica bupropiona em combinação com o antagonista opióide naltrexone (usado para o combate ao alcoolismo), pudesse ter um grande efeito no peso, apesar da eficácia extremamente limitada do uso das mesmas isoladamente.

                O racional para tal raciocínio é o seguinte. A bupropiona é um inibidor da recaptação de dopamina e noradrenalina, agindo desta forma aumentando a concentração dos dois neurotransmissores no sistema nervoso central. Essa maior concentração no núcleo arqueado aumenta a sinalização de neurônios produtores de POMC (pró-opiomelanocortina). O POMC liberado após essa sinalização é rapidamente clivado em alfa-MSH e beta-endorfinas. O alfa-MSH é uma substância reconhecidamente anorexigênica agindo nos receptores 3 e 4 de melanocortina (MCR3 e MCR4) e que também aumenta o gasto enérgetico. O efeito da bupropiona no peso, porém, não é tão pronunciado pois a beta-endorfina que é produzida em conjunto, um opióide endógeno, inibe diretamente a via da POMC, num retro-alimentação de alça curta. Um excesso de beta-endorfinas leva a um aumento do consumo alimentar em roedores, principalmente de alimentos mais palatáveis. O naltrexone, como já dito, é exatamente um antagonista opióide, e portanto, das beta-endorfinas. Assim, o efeito anorexigênico da bupropiona poderia ser mais pronunciado por não ser mais inibido pelas beta-endorfinas.

                Estudos eletrofisiológicos em ratos confirmaram uma maior sinalização de neurônios POMC em roedores, conforme a hipótese formulada e, posteriormente, a combinação mostrou-se eficaz em reduzir substancialmente o consumo alimentar em animais, mais do que o efeito aditivo das duas drogas.

                Após estudos fase II, designou-se que as dosagens a ser usadas em conjunto seriam de 360 mg de bupropiona SR, dividida em duas tomadas e naltrexone SR de 16 ou 32 mg (a dose de naltrexone 48mg foi descartada por alto índices de efeitos colaterais e abandono). Os comprimidos possuíam a combinação em dose fixa (i.e NB 8/160 ou 16/160 tomados duas vezes ao dia).

                Dois estudos clínicos fase III foram, então, realizados, o COR-I e COR-II. O COR-I, com resultados divulgados no jornal Lancet, randomizou 1742 indivíduos durante 56 semanas para as duas doses propostas e placebo. No grupo que utilizou 32 mg de naltrexone (a dose com melhores resultados) a perda de peso média foi de 4,8%, sustentada, e a porcentagem de indivíduos que perderam mais de 5%, 10% e 15% de peso foi, respectivamente, 48%, 25% e 12%. Houve diminuição de circunferência abdominal, aumento de HDL, redução de triglicérides, Proteína C reativa e glicemia de jejum. A taxa de abandono por efeitos adversos no grupo tratamento foi de 20% contra 7% no placebo, sendo o mais frequente a náusea (que ocorreu principalmente nas primeiras semanas de tratamento e mais associada ao naltrexone), seguido por constipação intestinal, cefaléia, tontura, vômitos e boca seca. Apenas três eventos adversos considerados graves ocorreram na combinação do COR-I com o COR-II, em quase 3000 pacientes: uma convulsão (relacionada à bupropiona, que diminui limiar convulsivo e é contra-indicado em pacientes com história convulsiva prévia), um episódio de parestesia e um de palpitações associado a dispneia e ansiedade. A pressão arterial permaneceu inalterada e houve o aumento de um batimento por minuto. Porém, nos indivíduos que perderam peso, houve redução dos níveis pressóricos.

                Outro estudo recente, o COR-BMOD ofereceu, além do tratamento com a combinação, conselhos sobre modificação de estilo de vida e atingiu uma perda de peso média de 11,5% (4,2% subtraída do placebo), claramente mostrando que a combinação de drogas com aconselhamento tem grande possibilidade de ser eficaz (80,4% dos que terminaram o estudo perderam mais de 5% do peso).

                Infelizmente, nos EUA, embora a combinação em dose fixa diária de 360 mg de bupropiona com 32 mg de naltrexone tenha recebido uma revisão positiva pelos membros painel do FDA, a droga foi rejeitada pelo mesmo FDA em Fevereiro de 2011, por ausência de dados de segurança de longo prazo, apesar do bom perfil de tolerabilidade e segurança apresentados nos estudos.

                Embora ainda indisponível para comercialização em dose fixa, possuímos, no Brasil, as duas drogas no mercado, sempre destacando que uma eventual prescrição para a obesidade caracteriza o uso off-label, permitido pelo CFM, mas que deve sempre ser bem explicado ao paciente. A bupropiona é vendida nas doses de 150 e 300 mg, com diferentes perfis farmacocinéticos de liberação e o naltrexone na dose de 50 mg (mais alta que a utilizada nos estudos, além de ser de liberação rápida). A apresentação do naltrexone dificulta o uso na clínica, por maiores efeitos colaterais e tempo de ação mais curto. De qualquer maneira, pode ser uma ferramenta útil para alguns pacientes que tiveram falha clínica com modificação de estilo de vida e outras medicações de primeira linha, como orlistate e sibutramina, sempre se respeitando a contra-indicação em pacientes com história de epilepsia, além de cuidado com a administração em conjunto com outras medicações de ação central e mecanismos semelhantes à bupropiona (como inibidores de recaptação de serotonina, tricíclicos e outras drogas de ação catecolaminérgica). O naltrexone possui poucas interações e só não deve ser utlizado em pacientes em tratamento com opiáceos, por diminuir a efetividade do tratamento.





Literatura Recomendada:

Halpern, B, Faria AM, Halpern, A. Bupropion/Naltrexone fixed dose for the treatment of obesity. Drugs of Today, 2011

Halpern, B, Oliveira, ESL, Faria, AM, et al. Combination of drugs in the treatment of obesity. Pharmaceuticals. 2010, 3, 2398-2415

Greenway, FL, Whitehouse, MJ, Guttadauria, M, et al. Rational Design of a Combination Medication for the treatment of obesity. Obesity. 2009 17: 30-39

Greenway, FL, Fujioka, K, Plodkowski, RA, et al. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial. Lancet 2010, 376:595-605.

Wadden, TA, Foreyt,JP, Foster, GD, et al. Weight loss with Naltrexone SR/Bupropion SR Combination Therapy as an Adjunct to Behavior Modification: The Cor-BMOD Trial. Obesity, 2011 19: 110-120.

Por que minha glicemia é baixa à noite e alta pela manhã- para diabéticos

Muitos diabéticos nos perguntam por que sua glicemia sobre durante a noite. A dúvida é maior ainda quando o paciente vai dormir com uma glicemia boa e ao acordar, estranhamente ela está mais alta, mesmo sem ter comido nada à noite. A explicação envolve diversos mecanismos de regulação do nosso corpo.
Para começar, a glicose que circula no sangue não vem totalmente do que comemos. O corpo também é capaz de estocar e produzir a glicose, inclusive para estar preparado para os períodos de jejum. O principal responsável por isto é o fígado (e o rim em menor escala).
O fígado, quando nos alimentamos, estoca certa quantidade de glicose. Esta glicose não vai diretamente para o sangue, ficando como reserva para períodos de necessidade. Além disso, o fígado é capaz de produzir glicose a partir de outros nutrientes do corpo como: gorduras e proteínas.
Sendo assim, durante todo o tempo o fígado faz este balanço de produção ou estoque de glicose, de acordo com a hora do dia e com a alimentação. Essa “escolha” do fígado em aumentar a glicose do sangue, se dá pela ação de hormônios do nosso corpo. O mais conhecido é a insulina. Ela retira a glicose que está no sangue e leva para dentro das células do nosso corpo (lembrando que a glicose é a principal fonte de energia do nosso corpo). Alem disso, tem outras funções, como “avisar” o fígado que ele não precisa produzir mais glicose. O objetivo final é diminuir a quantidade de glicose no sangue e aumentar dentro das células.
Mas há outros hormônios que agem no sentido oposto! É o glucagon, o cortisol, o hormônio do crescimento e a adrenalina.
O glucagon tem um efeito rápido no aumento da glicose no nosso sangue por aumentar a produção de glicose pelo fígado.
O hormônio de crescimento (GH) e o cortisol agem mais devagar, mas também elevam a glicose no sangue e o período em que eles estão mais altos durante o dia é exatamente no horário da manhã!
A adrenalina também se eleva quando acordamos. Aliás, é o hormônio que é liberado quando nosso organismo é submetido a algum período de estresse, por isso se ouve muito dizer que em períodos de nervosismo o diabetes pode subir!
Portanto, existem muitos mecanismos envolvidos em manter o açúcar em níveis bons. Quando a dose de insulina não é suficiente ou os remédios que tomamos para a diabetes não estão fazendo o efeito desejado (seja aumentando a produção de insulina ou facilitando a ação desta), os outros hormônios continuam agindo, fazendo com que os níveis de glicose subam, independente da alimentação.

Introdução

Meu intuito nesse blog é postar textos de saúde, principalmente relacionados à endocrinologia, metabologia e nutrição, utilizando informações provenientes de artigos científicos e discussões clínicas sérias.
Tentarei também fazer textos gerais, sem relação com a medicina, sobre assuntos que me interessam.